[협력기관 간 진료의뢰-회송 시범사업] 참여 동의서

의료기관명
요양기호
대표원장명
주소
기타	■담당부서: ■담당자 : ■연락처 : ■팩스번호: ■E-mail :

협력기관 간 진료의뢰-회송시범사업에 삼육서울병원과 함께참여하는 것에 동의하며

시범사업참여에 따른 개인정보공개에 동의합니다.

신 청 일 :         년      월       일

담 당 자 :                     (서명)

삼육서병원 진료협력센터

TEL: (02) 2210-3495

FAX: (02) 2210-3481